【医生访谈】关于类风湿性关节炎，你所需要知道的一切。

 

　　搜狐健康医生访谈非常有幸请来北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授做客访谈间，和大家一起探讨类风湿关节炎的一些问题。

　　●类风湿致因及病变

　　主持人：先请栗教授解释一下什么是类风湿性关节性，什么原因导致这个疾病的发生？

　　栗教授：类风湿性关节炎的概念首先是关节病，是破坏性的关节病变为主的慢性病。
　　第二，类风湿性关节炎是全身性的疾病，除了关节性病变，会出现全身其他器官的病变，比如免疫系统、血液、还有内脏的改变。
　　第三是自身免疫力，主要体现在病人体内的免疫功能发生紊乱。
　　正常情况下，身体的免疫系统是我们抵御疾病的防线，能帮助清除有害的病原体。但患上类风湿关节炎后，由于某种原因，免疫系统将身体的部分误以为是外来物，并使用各种武器如白血球等去攻击这些根本不存在的“外来物”，这些攻击破坏关节软骨和临近组织，造成关节炎症，使软骨受侵蚀或关节变形，并且持续发炎。

　　主持人：类风湿性关节炎呈现的是一种关节周围发炎的状态吗？

　　栗教授：是关节里的滑膜发炎。类风湿性关节炎是炎性关节病，不是细菌感染，不会传染。该病主要的特点是关节炎症状很难自愈，导致关节周围组织的破坏，出现关节肿胀、疼痛、僵硬以及活动灵活性受限，如果不合理治疗，可能导致性关节畸形，后残废。其他的关节炎，像骨关节炎，病情可以好一阵，坏一阵，而类风湿性关节炎很难完全自己好转，除非用药物治疗。

　　主持人：也就是说这个疾病如果不正确治疗，病情会越来越严重？

　　栗教授：绝大部分病情是越来越坏，后残废。

　　主持人：类风湿除了累积到关节病变之外，还会影响其他脏器吗？

　　栗教授：还会出现其他病变，比如类风湿皮肤的改变，类风湿神经系统的改变等等。重要是出现免疫学的变化。包括两种，一种细胞成分的变化，一种是肿瘤坏死因子的产生。

　　●类风湿诊断及检查

　　主持人：血液学的改变也是诊断类风湿性关节炎的一种指标？

　　栗教授：对，主要是通过血液免疫学的检验来帮助诊断病情。

　　主持人：有网友请教您一个问题。

　　（网友A）我家住在海滨城市，住一楼，有一天比较热，睡在了地板上，第二天早上起来就感觉腿膝关节有点不舒服，第三天早晨起来发现小臂弯曲处有红点，去医院，检查结果说不是，但现在我感觉怎么腿老是麻麻的，烦请医生告诉我怎么办为好？

　　栗教授：首先要明确是小关节本身发红还是皮肤表面发红，如果关节本身的红肿要特别小心，可能是关节炎的表现，包括类风湿也不能完全除外。建议这位网友到综合医院的专科做一下检查，再判断可能属于哪种病。

　　主持人：需要做哪些检查？

　　栗教授：根据患者病变的特点，临床医生有一些经验来判断大概是哪些部位。考虑到类风湿，需要查血液的抗体，俗称类风湿五项，了解像类风湿因子RF、CCP抗体、抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子APF、RA33，还要查血沉指标，这些指标有助于鉴别类风湿。

　　（网友B）教授您好，我老公的手指老是对称性的肿痛，医院化验抗O类风湿因子均正常,只有在发病时血沉高33,不过医院没有确诊是类风湿, 看过一些中医说是早期类风湿,是这样吗？我想请问,对于早期类风湿怎么治疗，能治好吗？

　　栗教授：这个网友的病症是对称性的关节肿痛，对称性就是左右两侧都肿了，尤其是小关节肿了，加上血沉33，不排除类风湿的可能。类风湿性关节炎在发病早期时，类风因子可能是阴性的，此时不能仅凭类风湿因子的检查进行诊断，我建议他到综合医院的风湿免疫专科就诊，详细诊断后，如果是类风湿性关节炎，要近早采用规范的药物治疗。

　　主持人：像这种情况，风湿免疫因子不是特异性的，是不是要经过CT检查呢？

　　栗教授：CT检查完全没有必要。血液检查即可，疾病早期X光片也不用拍，因为早期关节没有什么变化，至少症状出现三个月以后再拍片子。但是患者一定要到综合医院的风湿免疫专科就诊。

　　主持人：您刚才提到了CCP抗体测定，有位网友请教CCP-Ab和GPI哪一种指标诊断类风湿性关节炎的特异性高？现在测定GPI常用的是免疫学方法，也就是说测定酶的mass，这个指标与酶的活性之间有什么相关性吗？

　　栗教授：CCP和GPI，前者更特异。GPI指标的高低和酶的活性之间不是正比的关系，因为GPI的水平只代表蛋白抗原的高低，量的多少，酶的活性和GPI水平高低没有关系。

　　主持人：在CCP、GPI和类风湿因子这三项检测中，哪个指标在检测类风湿关节炎中特异性更高呢？

　　栗教授：特异性前沿的是CCP抗体，再就是类风湿因子，再下来是GPI，应该明确指出抗体或者GPI阳性不能代表病人就是类风湿，只是提示患病可能性大，其他病同样可以出现抗体的阳性。一个类风湿患者的诊断必须在专科医生指导下才能确定，这个指标可以做参考。

　　●早期类风湿症状及治疗

　　主持人：前面这位患者类风湿因子正常，血沉高，可能是类风湿早期。早期的类风湿患者有没有特殊的症状？

　　栗教授：早期类风湿直接的症状就是对称性的小关节疼痛或者肿胀，比如手部关节包括腕关节的肿痛，之后会有三组以上关节对称性病变及晨僵的表现。有些病人会出现全身的低烧，血液里出现血沉，CRP可能会高，但是很多人并不一定出现那么多表现，有些症状会反反复复地发作，但共同的特点都是这些症状经过一段时间后会加重，关节肿胀会持续。

　　主持人：在早期如果给予正规治疗，能治好这个病吗？

　　栗教授：不但早期的患者，哪怕是比较重的患者，只要正规地用药治疗，都可以完全缓解。

　　主持人：能够缓解，但是不能够治疗。

　　栗教授：我们可以说患者关节肿胀完全消失，基本上不疼，血的指标明显降低转移，病情控制在很稳定的状态，可以像正常人一样工作和生活。但是一般不用“治疗”这个词，就像高血压这个病不能用“治疗”只能用“控制”一样。如果正规治疗，类风湿可以治得比高血压还好，可以很长一段时间不用吃药，但是有些病人可以出现复发，复发了不怕，再按医嘱正规治疗还是可以得到控制和缓解。但是高血压、心脏病一般是停不了药的，从这个意义上讲类风湿治疗的愈后比较好，患者及患者家属一定要有信心。

　　主持人：如果各项指标比较正常的时候，可以停药吗？

　　栗教授：对，完全可以。

　　（网友C）你好。我妈妈也是类风湿，现在手指已经在早上出现麻木了，会有抽到一起的现象。

　　栗教授：这个患者明确是类风湿。手指出现麻木是因为神经系统的神经炎，可能是手上活动不灵活，但是活动以后慢慢好转，一般类风湿的患者早上关节肿胀疼痛的状况比较重，到中午、下午会轻一点，这是类风湿患者比较普遍的现象。

　　主持人：有些年轻的患者比较关心这个疾病会不会遗传，会不会影响生育？

　　栗教授：这个病遗传倾向非常低，在临床上不把它作为一个因素考虑，不用担心。如果治疗很好，停药后完全可以怀孕，生育。但是怀孕的时机要在医生指导下，病情控制比较好，有些药停了很长时间了，再准备怀孕。不要停了药马上怀孕，要遵医嘱。

　　主持人：类风湿性关节炎的治疗也应该越早越好吧。

　　栗教授：对，只要掌握一些原则，掌握一些方法，这个病是可以控制很好的。

　　●类风湿年龄及地区差异

　　主持人：类风湿性关节炎的患病是否存在年龄差异？

　　栗教授：年龄差异比较明显，一般这个病女性多发，女性发病率是男性发病率的3倍，女性生育期容易发病，一般30岁到50岁是高峰。

　　主持人：跟地区有关系吗？

　　栗教授：到现在为止，全世界的研究没有发现类风湿性关节炎的发病有明显地域性区别，不管是高原还是平地，南方还是北方，发病率差不多。

　　主持人：有明确的致病因素吗？

　　栗教授：有，致病因素有几种，一种常见的因素就是感染，慢性的感染，感染一些病毒，感染一些细菌，可以成为诱发类风湿的原因。还有雌激素的变化，女性雌孕激素分泌不平衡会导致类风湿，这也是女性患者偏多的原因。再有外界的潮湿、寒冷可以作为激发的因素，但不是前沿的。这个疾病应该是多因素诱发的全身性关节病。

　　主持人：您指的病毒、细菌，它们是引起关节组织的感染吗？

　　栗教授：这个感染主要指血液里有感染，病毒或者细菌通过体内的蛋白或者多肽作为抗原来诱导或者激发体内的免疫反应，使免疫系统过于活跃，然后越来越重，就得病了。这种感染的进程很慢，不像发烧、肺炎那样来的快，有的时候很难找到开始什么时候发病，慢慢症状明显了，查查血液就会有些指标表现异常了。

　　●类风湿治疗遵循原则

　　主持人：因为这种疾病进程缓慢，是否很多人发现时已经是疾病的中晚期。

　　栗教授：很多病人都是这样，多数病人都是没有及时地诊断甚至没有很好地用药，使疾病拖到晚期，已经造成关节的损伤变形。我自己搜集的数据证明，仅有不足10%的类风湿患者能够接受比较正确的治疗。

　　主持人：栗教授再次强调类风湿治疗的关键性，类风湿治疗到底应该遵循什么原则？

　　栗教授：有三条。
　　要早治，这个早治不但要缓解疼痛，还要给病人加上使病情完全缓解的或者通俗地讲治本的药，才能获得比较好的治疗效果。
　　第二，要强调联合治疗，这个联合是指既要缓解症状，又要考虑到患者全身用药，症状地控制，就是标本兼治。我说标本兼治并不是单单用中草药或者偏方的问题，西药联合用。
　　第三，强调个体化治疗的原则。要根据患者的临床表现，根据患者实验室化验指标的异常程度，来确定对这个病人有效的，而且没有不良反应的治疗方案，就是个体化的方案。有这样三条原则，病人是可以健康的。

　　主持人：请问栗教授，类风湿性关节炎治疗中，哪个是“标”哪个是“本”？

　　栗教授：“标”是指症状，如关节疼痛，发烧等等，这些都是表象，“治标”缓解症状还是很容易达到的，正确使用止痛的抗风湿药就可以使上述症状消失，但是停药就复发。就需要二线抗风湿药，有慢性抗风湿药，也叫缓解病变的抗风湿药，用这些药“治本”。药有多种，患者可以选一种或者两种以上才能把病情控制得比较好，包括像甲氨蝶呤、柳氮磺胺嘧啶、来氟米特等等，都属于二线药的范畴，只要选择药比较正确，类风湿关节炎的症状完全可以缓解。

　　主持人：有些患者会用中医的理疗方法让关节舒服一些，这种作法是否也是治标不治本？

　　栗教授：中医理疗帮助类风湿患者缓解关节症状的做法我还是赞同的。中药的理疗、热疗对症状的缓解有作用，这样的措施可以缓解症状，辅助疾病的治疗，从而减少患者口服用药的用量。但要注意，中医理疗不可替代抗风湿药物治疗，在理疗的同时，一定要加上正规的一线药和二线药。一线药是指止痛药，抗风湿的药，二线药是慢性抗风湿药。

　　●早、中、晚分期分型治疗

　　主持人：类风湿性关节炎有一个进程，从早期到中晚期，不同的阶段采取的治疗方法不一样吗？

　　栗教授：现在在国内来讲有三阶段治疗的方法。
　　类风湿性关节炎的患者来就诊时，步要做的治疗是缓解症状，使肿胀减退，疼痛减轻，这个阶段一般几天到一两星期。
　　第二阶段缓解病情，要用二线抗风湿药或者慢性抗风湿药使病情控制，血中的异常指标要减低或者免疫异常得到控制，属于缓解病情阶段。这个阶段时间比较长，一般要三个月到半年才能达到效果。
　　第三个阶段叫巩固治疗，那个时候就是把阶段和第二阶段用药的量减小了，因为这个阶段控制比较好，疼痛减轻了，症状消失了，可以把药用得很少，第三阶段每个人情况不一样，有的几个月可以达到，有的需要半年的时间。第二第三阶段依次正规治疗后，大部分病人可以恢复的很好。

　　主持人：整个治疗过程需要多长时间

　　栗教授：与个体情况、治疗时机都有关系。如果早期病人治疗及时，恢复会很快。晚期病人，如果已经到了全身疼痛、卧床不起的状态，至少要三个月至半年的药物治疗。

　　●预后防复发及注意事项

　　主持人：比如一个病人经过正规的治疗，病情很稳定了，能够恢复正常生活和工作，停药后疾病还会复发吗？

　　栗教授：复发的机率还是有，但是现在没有统一的研究数据，关键就是缓解之后随访就医的问题。疾病是否复发与用药减量的速度和监测治疗以及长期用药有关系。对患者来讲，应该非常规范地用药到症状完全缓解之后，再考虑慢慢减量。千万不要过早地把一些慢性抗风湿药减量甚至停用，这样可能导致疾病很快复发。

　　主持人：在症状缓解过程中，病人在生活方面需注意哪些？

　　栗教授：生活上主要是避免一些受凉受潮的因素，不要用冷水洗手，尽可能避免长期在潮湿环境工作。要注意有些病人关节虽然不疼了，但会出现关节变形。有些患者为帮助病情缓解会做一些功能锻炼，要注意功能活动的适量。功能锻炼时活动的角度要到位，但是量不能多，切记过量运动。饮食没有特别需注意的事项。

　　主持人：工作的压力跟疾病有关系吗？

　　栗教授：有关系。患者还是应该适当地休息，劳逸结合。精神因素与类风湿关节炎的发病是有关系的。

　　●网友提问：如何防止病情发展

　　（网友D）栗医生您好，我父亲患类风湿已有四年了，前期症状是双膝和手关节肿大，现在已有所好转，就是手腕部位还经常疼痛，无力。以前做过针灸治疗，效果不是很好。在医院治疗时服用过抗生素，还有甲氨蝶呤片，后用中药泡酒一段时间后有所好转，但始终无法致力.请问今后该如何治疗，如何调养防止病情发展。烦请百忙中给我回复或介绍相关书籍,不甚感激!

　　栗教授：这位患者诊断是类风湿，第二没有完全缓解。第三用药方法还不对。应该明确对患者来讲，还是到规范的专科就诊，那里的医生会给他非常系统的治疗方法，比如刚才讲的一线药和二线药的使用，找到个体化的方案。这位网友的父亲患病已经四年了，时间不算长，要有信心规范治疗。
　　给患者强调一种理念，就是三条。
　　条，对战胜疾病一定要有信心，不管现在病情到什么程度，只要规范治疗一定能够完全缓解。
　　第二，有耐心。类风湿的治疗要经过一段时间，有的病人可能要经过几星期，有的病人经过几个月治疗才能有缓解。这个病不像发烧，感冒，几天就好了。哪个宣传说类风湿会很快治疗，这一定是不负责任的宣传。
　　第三条要规范，强调正确用药，一线药、二线药正确使用，个性化治疗方案。这三条有了，就没有问题。患者要注意，避免一些误区，一定不要乱治，轻信社会的秘方、偏方。

　　●如何辨别类风湿虚假广告

　　主持人：现在有很多关于“类风湿性关节炎被攻克”之类的说法，我在网上搜索了类风湿的关键词，很多这类的虚假广告。患者怎么识别治疗类风湿的虚假广告？

　　栗教授：类风湿是全身性、系统性免疫病，要经过规范治疗才能好，不可能在短期内治好，凡是宣传“类风湿可以治疗”、“治疗类风湿立即起效”的广告，一定是虚假的。还有说的“偏方秘方”，不告诉剂量，这根本不科学，不严谨，不规范。任何的药都有一个量，有一个疗程，要注意药物引起的不良反应。

　　●医生谈药物治疗类风湿

　　主持人：有些患者比较悲观，认为类风湿性关节炎也是不治之症，治和不治都一样？

　　栗教授：明确一个观念，类风湿不是不治之症，好好治是可以治的，治和不治完全不一样，不治肯定会残废，如果治疗，就可以控制住病情进展。

　　主持人：请教栗教授甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的机制是什么？

　　栗教授：主要是抑制患者异常的或者过渡的B细胞的活化，使得患者体内的异常的细胞和细胞产生的因子减少。

　　主持人：说到药物，很多网友很关心目前我们能够应用到类风湿性关节炎治疗过程中的药物有哪些，目前有没有前沿的研究和进展？

　　栗教授：药物有两方面，个运用比较多的是新型的免疫抑制剂，比如刚才讲到的来氟米特、黄膜素A，还有骁悉可以用于治疗类风湿。第二类是生物制剂，国内有一个义赛普，国外叫类克，都是比较新的治疗类风湿的药物。

　　主持人：这些生物制剂，治疗机制与传统的药物不一样，可能带来什么样的治疗效果？

　　栗教授：生物制剂对类风淡的治疗效果还是肯定的。对治炎因子的产生，可以针对性地使致病因素的浓度减低，帮助病情尽快缓解。疗效肯定的同时，不良反应还是可耐受的，和传统用药相比，没有明显的区别，一些特殊的情况下，如重症感染，这样的药还是可以使用的。

　　主持人：鉴于类风湿关节炎治疗的长期性，网友很关心一直这样吃西药是不是有很多的副作用？

　　栗教授：治疗类风湿，包括任何病的药都会出现不良反应。治疗类风湿的药物其不良反应发生比较低，绝大多数患者服的药是安全的。关键在于用药的医生是不是给患者讲清楚或者患者本人有这个意识，要注意观察药物的不良反应，发现之后及时向医生反映或者停用，不能一个药物发生一剂不良反应就不敢用了。

　　（网友F）栗教授您好，我母亲是RA（类风湿性关节炎）患者，今年七十五岁，急性期服用"爱若华"效果不错，坚持服用三个月（每天20mg）后再减量服用三个月（每天10mg），关节疼痛减轻了很多，因为药价太高，她就停用了，半年后，又出现急性疼痛，这回服"爱若华"后，止疼效果不错，不过，她出现上呼吸道感染症状，服了阿奇霉素后，症状有些缓解，还有服药后，她的听力好像下降比较明显，我想问的是：上呼吸道感染是不是"爱若华"引起的副作用，怎样处理？爱若华是不是会引起听觉细胞的损伤从而影响听力？谢谢

　　栗教授：这个药的药价比较高，中国还有很多药，比如甲氨蝶呤，非常便宜，效果非常明显，一瓶药才20多块钱，有一百片。还有柳氮磺胺嘧啶，都是很便宜的药，一个月加起来也就是十几块钱就可以获得很好的疗效，完全可以换这样的药。但是不论用哪个药，同样要在专科医生指导下使用。来氟米特是比较好的药，比较新，但是价位比较贵。第二个问题，上呼吸道感染的情况有可能是爱若华引起的。
　　不一定每个关节疼痛的患者都是真正的类风湿，有的患者出现关节疼痛、肿胀就按类风湿考虑了。其实患者出现关节肿胀、疼痛，要想到是不是其他病的可能性，一个病是类风湿，第二个病系统性红斑狼疮，第三个病强直性脊柱炎，还有一个是骨关节炎，也可能同样出现关节肿胀疼痛，但是每个病的临床特点是不一样的，一定要弄清诊断，这些病的治疗方法都是不相同的，是哪个病按哪个病来治。

　　●医生视角：如何看待类风湿

　　主持人：我们在访谈即将结束的时候，还是请您给类风湿患者一些建议或者从医生角度感觉哪些应该患者注意，应该避免哪些问题的发生？

　　栗教授：有几点需要跟类风湿患者明确。
　　一，要明确一下这个病不是不治之症，所有类风湿性关节炎都可以完全缓解。
　　第二，一定要非常规范地用药。
　　第三，希望患者及时到专科来看病，不要轻信一些小广告说的偏方秘方。
　　第四，在病情治疗过程中一定要及时到医院复诊，由医生给他调整药的剂量和疗程，要不要联合等等。这一点很关键。患者一线止疼药的止疼效果比较理想，二线药本身不止疼或者没有明显的止疼作用，吃上一个星期不会见效，要吃上一个半月甚至更长时间才有效，所以不要轻易把二线药放弃了，这个过程一定要坚持住，要吃到一定时间，要听医嘱，按医生的指导用药，同时要及时复诊。

　　主持人：不要吃一个星期没效果就怀疑了。

　　栗教授：我讲到个体化方案，讲过五条个体化方案，掌握几个原则。
　　，患者一定要根据临床表现来定什么样的药。比如患者胳膊疼痛，发病来得很快，这样的病人或者出现关节的外病表现比如发烧就提示要规范用药了，要一线二线药联合应用了。
　　第二，化验上一些指标程度比较重的，比如血沉很快，都是阳性的，这个时候一般止疼药不够了，要加上二线的抗风湿药。
　　第三讲究用药的规范，很多病人用药不规范，比如甲氨蝶呤，吃过两次，吃着恶心了，或者吃了两次没效就停了。一问他也吃过，没效，就停了。有的吃柳氮磺胺嘧啶药，用量比较小，吃两天就不够了，说没效，没有吃到足量，当然不行。要吃到足量。
　　第四，考虑到患者的承受能力。有些患者吃不起了，完全可以考虑比较便宜的药，像甲氨蝶呤、柳氮磺胺嘧啶，完全达到用比较便宜的二线把病情控制的比较好。
　　第五个方面，依从性。患者依从性比较好，不要轻易觉得这个医生用这个药不行了，吃两天就不行了，就不吃了。或者说自己看一些所谓的宣传品，这个病应该怎么治就轻信了，没有依从真正给你看病的医生建议，轻易加药减药就出问题了。依从性不好，同样不行。
　　如果这五条都注意到了，根据临床表现的症状轻重，根据实验室化验的异常，根据过去用药情况的调查，根据患者对价位的理解，依从性特别好，这五个方面都想到了，一定会找到个体化的方案。找到有效，又没有不良反应，价钱又可以接受的药，患者就可以长期用药了，病情也可以控制了。只要有个体化方案，病人一定可以控制很好。

　　主持人：要跟医生沟通好，不要轻易放弃、不要轻易换药或停药。

　　栗教授：经常碰到一些患者，他总说“我亲戚告诉我怎么回事”，这种轻信宣传，不信任主治医生的做法是不可取的。

　　主持人：这是个体化强调的一点，每个人跟每个人的情况不一样。

　　栗教授：个体差异比较大，根据每个病人情况来定适合他自己的方案。

　　访谈后，再强调一点，类风湿性关节炎是能够得到控制的，是一个可以治疗的疾病，患了这个疾病的病人要有信心，不要产生放弃的态度，一定要坚信自己的医生也坚信自己能够治好这个疾病。